Impfen oder nicht impfen?

Seit zwei Jahren können sich Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren auf Kassenkosten gegen Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) impfen lassen. Das HP-Virus gilt als maßgeblicher Auslöser für Gebärmutterhalskrebs. Doch seit Einführung der Impfung streiten Experten um Kosten, Risiken und Nutzen. Während bereits ein zweiter Impfstoff auf dem Markt ist, mehren sich nicht nur Bedenken um die Sicherheit, es wird in diesen Wochen auch entschieden, ob die Impfung weiter von den Kassen bezahlt werden soll. [Update Aug. 2009: Die Impfempfehlung wurde von der Impfkommission inzwischen bestätigt, die Begründung findet sich beim Robert Koch Institut hier. In den USA wurde eine Studie über die Nebenwirkungen veröffentlicht: Abstract der Studie (engl.) und dazu ein Editorial in der Fachzeitschrift "JAMA", Bericht im "Deutschen Ärzteblatt" ]

Die Hälfte der deutschen Mädchen in der betreffenden Altersgruppe ist bereits gegen HPV geimpft. Die Kosten betrugen rund eine halbe Milliarde Euro und werden aufgrund der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (Stiko) von den Kassen übernommen. „Das ist ein absoluter No-Brainer“, argumentierte damals deren Vorsitzender Heinz-Josef Schmitt für die Eil-Aufnahme in den deutschen Impfplan. „Da braucht man kein Gehirn dafür, wenn man sich diese Daten ansieht.“

„Schwache Datenbasis“ für Impfempfehlung

Kritiker sahen das von Beginn an deutlich anders. Von „schwacher Datenbasis“ war die Rede, ebenso von „enormer Industrie-Freundlichkeit der Stiko“. Dass Schmitt kurz danach zu einem Impfstoff-Hersteller wechselte und andere Stiko-Mitglieder bis heute auf der Honorarliste der
Konzerne stehen, führte zu einem deutlichen Ansehensverlust der Expertenkommission.

Den bisherigen Höhepunkt der Kritik bildete ein „HPV-Manifest“ von 13 deutschen Wissenschaftlern. Seither ist die Bereitschaft vieler Eltern, ihre Töchter impfen zu lassen. stark zurückgegangen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), höchstes Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, forderte die Stiko in einem detaillierten Fragenkatalog zur Stellungnahme auf. Bislang sind die Anworten wohl nicht überzeugend. Die Stiko-Argumente seien widersprüchlich und man habe „nur jene Fakten herangezogen, die in den Kram passen“, kritisierte vor wenigen Tagen Ulrike Faber, Pharmazeutin und Patientenvertreterin im G-BA. Folge man der Stiko, würde „die Impfung fast doppelt so viele Fälle von Krebsvorstufen verhindern wie möglicherweise überhaupt vorkommen“. Bleiben die gravierenden Einwände bestehen, könnte der G-BA die Impfung aus dem Erstattungskatalog der Kassen streichen. Sobald die umfassende Antwort der Stiko vorliege, werde das Thema sofort beraten, sagt G-BA-Sprecher Kai Fortelka. Die Entscheidung sei eine Frage weniger Wochen.

Für die Hersteller geht es um viel Geld. 2007, im ersten Jahr seiner Zulassung, erreichte der Impfstoff Gardasil vom Pharmaunternehmen Merck den Spitzenrang der umsatzstärksten Arzneimittel in Deutschland. Ein Jahr danach brachte der europäische Hersteller GlaxoSmithKline (GSK) sein Konkurrenzprodukt Cervarix auf den Markt und versucht mit dem Slogan „stärker und länger“ Terrain aufzuholen. Bei einer internationalen Fachkonferenz in Malmö wurden vor kurzem die ersten direkten Vergleichsdaten präsentiert und heizen den Wettstreit an. Bei einer von GSK finanzierten Vergleichsstudie unter 1000 Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren erzeugte Cervarix eine um das zwei- bis sechsfache höhere Immunantwort gegen die beiden wichtigsten HPV-Typen 16 und 18 als Gardasil, sowie fast dreimal so viele Gedächtniszellen. „Diese exzellenten Ergebnisse weisen auf einen lange andauernden Schutz“, freut sich GSK-Sprecher Hugues Bogaerts (siehe Interview).

Bislang gelingt es – nach den Studienergebnissen – beiden Arzneimitteln, die von den HP-Viren ausgelösten Krebs-Vorstufen drastisch zu reduzieren. Die am längsten laufende Studie überblickt aber erst rund sieben Jahre. Und weil die Mehrzahl der Krebs-Todesfälle in der zweiten Lebenshälfte auftritt, dauert es noch lange, bis sich Nutzen und Risiko der Impfung bei der Zielgruppe der heute 12- bis 17-jährigen Mädchen wirklich bewerten lässt.

Während sich bislang die Debatte vor allem auf die Wirksamkeit konzentrierte, wird nun zunehmend die Sicherheit zum Thema. Gardasil und Cervarix unterscheiden sich vor allem durch die Funktionsweise ihrer Hilfsstoffe. Diese sogenannten Adjuvantien werden in etwa drei Viertel aller Impfstoffe eingesetzt, weil sie sonst gar nicht oder deutlich schlechter wirken würden. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um Aluminium-Verbindungen, die als Immunreaktion eine starke Antikörperbildung hervorrufen.

Tatsächlich wurden in den großen Zulassungsstudien von Gardasil und Cervarix mit ihren insgesamt mehr als 40?000 Teilnehmerinnen die Impfstoffe nicht gegen neutrale Salzwasser-Lösungen getestet, sondern gegen andere Aluminium-haltige Impfungen oder gegen eine Wasser-Aluminium-Lösung. Kritiker wie der Aluminium-Experte Christopher Exley von der britischen Keele University finden dies fahrlässig, „weil Aluminium-Verbindungen bei zahlreichen Autoimmun-Prozessen unter Verdacht stehen“. Auf Geheiß der US-Behörde FDA musste in die Produktinformation von Gardasil der Hinweis aufgenommen werden, dass bei jeder 43. Teilnehmerin der Studien Krankheiten mit möglicherweise autoimmunem Hintergrund neu aufgetreten sind. In der deutschen Fachinformation ist davon nichts zu lesen.

Neuartige Hilfsstoffe aus dem Labor

Sowohl von Stiko als auch von Behördensprechern kam umgehend Entwarnung. Diese Adjuvantien würden schließlich schon seit Jahrzehnten milliardenfach sicher angewendet. „Übersehen wurde dabei allerdings, dass sowohl in Gardasil als auch in Cervarix relativ ungewöhnliche und neuartige Hilfsstoffe enthalten sind“, kritisiert der Wiesbadener Impfschadens-Gutachter Klaus Hartmann. Beide Substanzen kamen nach einer kurzen Testphase im Labor sowie in Tiermodellen gleich unmittelbar in die Impfstoffe. Eigene Sicherheitstests am Menschen sind bei Adjuvantien generell nicht vorgesehen.

Ein Pieks wie bei der Grippe-Impfung: Für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren zahlt die Kasse auch den HPV-Schutz
Foto: dpa/Pleul